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為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全運(yùn)行，確保參保人員意外傷害基金支出真實(shí)、準(zhǔn)確、公正、合理，根據(jù)永州市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（永政發(fā)〔2016〕30號(hào)）有關(guān)規(guī)定，特制定本指導(dǎo)意見(jiàn)。
一、管理模式
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害管理采取“全市統(tǒng)一政策、縣區(qū)具體經(jīng)辦、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦”的管理模式。
二、保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）本指導(dǎo)意見(jiàn)所稱意外傷害是指參保人員因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿及其他確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)。
（二）參保人發(fā)生的意外傷害符合下列情形之一的,其意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
1.有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過(guò)、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書(shū)等;
2.自傷、自殘、自殺的；
3.酒后駕駛、無(wú)證駕駛、持無(wú)效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的、或有第三方責(zé)任人的交通事故；
4.醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的；
5.因違法、犯罪或拒捕造成的傷害；
6.因整容、住院或門(mén)診手術(shù)導(dǎo)致的事故；
7.藥物過(guò)敏、食物中毒（可確認(rèn)第三方責(zé)任人的）、醫(yī)療事故導(dǎo)致的傷害或未遵醫(yī)囑私自或超量服用、涂用、注射藥物造成的傷害；
8.從事潛水、跳水、攀巖、探險(xiǎn)、武術(shù)、摔跤、特技、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)；
9.因工負(fù)傷的（包括應(yīng)參加工傷保險(xiǎn)的）；
10.涉及第三者民事賠償?shù)囊馔鈧Γ?br> 11.暴亂或武裝叛亂造成的傷害；
12.核爆炸、核輻射或核污染造成的傷害；
13.有第三方責(zé)任人的寵物或動(dòng)物咬傷；
14.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
15.境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；
16.其他有第三方責(zé)任人的意外傷害事故。
（三）參保人員發(fā)生意外傷害，經(jīng)參與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害支付范圍的，其發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)和目錄范圍支付。
三、承辦方式
（一）招標(biāo)承辦。由各縣區(qū)按照“公開(kāi)、公平、公正”的原則通過(guò)政府采購(gòu)公開(kāi)招標(biāo)確定1-2家保險(xiǎn)公司承辦本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害業(yè)務(wù)，招標(biāo)期限原則上為三年。
（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì);具有良好的市場(chǎng)信譽(yù);應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu),具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員,并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立即時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn);商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
（三）合同管理。各縣區(qū)應(yīng)與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂意外傷害承辦合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，各縣區(qū)可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
(四)承辦管理。承辦意外傷害的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)意外傷害的調(diào)查取證、資料搜集、待遇認(rèn)定、費(fèi)用結(jié)算等工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害承辦實(shí)行年度保費(fèi)總額控制。當(dāng)年保費(fèi)總額以上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害醫(yī)療費(fèi)用支出總額的90-95%為基準(zhǔn)，報(bào)同級(jí)財(cái)政審核認(rèn)定。當(dāng)年意外傷害醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出低于當(dāng)年保費(fèi)總額的，按當(dāng)年保費(fèi)總額的5%支付承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)意外傷害承辦費(fèi)用。當(dāng)年意外傷害醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出高于當(dāng)年保費(fèi)總額的，區(qū)分以下兩種情況處理：①屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整或不可抗拒因素等原因造成的，其超出部分從意外傷害承辦費(fèi)中扣減，但扣減總額不超過(guò)承辦費(fèi)的20-30%，扣減后仍有余額的由城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬Ц叮虎趯儆诠芾聿簧频仍蛟斐傻?，其超出部分全額由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。
四、經(jīng)辦管理
1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)年意外傷害控制總額指標(biāo)按季度分批次支付給參與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2.參保人員因意外傷害在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，診治醫(yī)院醫(yī)保科應(yīng)要求參保人員填報(bào)《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害審批表》，簽具審核意見(jiàn)，并按照意外傷害審批表的內(nèi)容在醫(yī)保系統(tǒng)前臺(tái)進(jìn)行登記錄入申報(bào)，在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)系統(tǒng)上傳至所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參與經(jīng)辦意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
3.參與經(jīng)辦意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接到醫(yī)院醫(yī)?？粕陥?bào)后，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查取證等工作，并出具調(diào)查報(bào)告、提出認(rèn)定意見(jiàn)。
4.參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的經(jīng)調(diào)查認(rèn)定屬于意外傷害支付范圍的意外傷害住院費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付結(jié)算，承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司按月及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
5.參保人員發(fā)生意外傷害，因情況特殊需到中心后臺(tái)報(bào)賬的，應(yīng)到所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立的意外傷害受理窗口填報(bào)《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害審批表》，并提供相關(guān)資料。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在受理申報(bào)后，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查取證等工作，提出認(rèn)定意見(jiàn)，并報(bào)送城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，屬于意外傷害支付范圍的，由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬直接支付給意外傷害患者。
6.每一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算清楚當(dāng)年醫(yī)?；鸺俺修k費(fèi)用，結(jié)余醫(yī)?；鸺皶r(shí)足額劃回城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。
7.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立意外傷害保險(xiǎn)服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，提供"一站式"即時(shí)結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，查勘、核實(shí)市外意外傷害發(fā)生情況；要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。
五、監(jiān)督實(shí)施
1.加強(qiáng)意外傷害保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)意外傷害保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)意外傷害的規(guī)范管理，嚴(yán)厲查處違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)厲打擊騙取、套取醫(yī)保資金的違法行為。
3.接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將合同簽訂以及意外傷害調(diào)查認(rèn)定等情況向社會(huì)公開(kāi)。各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。
六、附則
本指導(dǎo)意見(jiàn)自發(fā)文之日起執(zhí)行。具體招標(biāo)細(xì)則由縣區(qū)根據(jù)本指導(dǎo)意見(jiàn)的有關(guān)規(guī)定另行制定。城鎮(zhèn)職工意外傷害管理參照?qǐng)?zhí)行。

永州市人力資源和社會(huì)保障局         永州市財(cái)政局

           2017年3月31日